手続き・申請
こんなときどうする保険証に関する手続き扶養家族に関する手続き病気やケガをしたとき退職に関する手続き健診・保健事業の手続き
こんなときどうする
制度解説

・立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】
申請書類
①療養費支給申請書（立替払・治療用装具など）
③療養費支給申請書（はり・きゅう用）令和6年9月以前施術分
⑤療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用）令和6年9月以前施術分
制度解説

・他人にけがをさせられたとき
申請書類
⑬第三者行為による傷病届（交通事故含自損行為）
制度解説

・海外で医療を受けたとき
申請書類
⑥療養費支給申請書（海外用）
制度解説

・特定疾病で治療を受けるとき
申請書類
⑫特定疾病療養受療証交付申請書
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保険証に関する手続き
申請書類
⑥保険証再交付申請書
添付資料

・き損（割れた・かすれた）の場合は、き損した保険証
提出期限

すみやかに
提出先

・事業所経由で当組合へ提出
・任意継続被保険者の方は直接当組合へ提出
注意事項

自宅以外で紛失したと思われる場合は、警察に届けたうえで再発行申請書をご提出ください
申請書類
⑮被保険者氏名・フリガナ・生年月日（変更・訂正）届
添付資料

・保険証
・限度額適用認定証（持っていれば）
・高齢受給者証（持っていれば）
提出期限

すみやかに
提出先

・事業所経由で当組合へ提出
・任意継続被保険者の方は直接当組合へ提出
申請書類
⑭被保険者・被扶養者 住所変更届
㉓任意継続被保険者　住所変更届
添付資料

なし
提出期限

すみやかに
提出先

・事業所経由で当組合へ提出
・任意継続被保険者の方は直接当組合へ提出
注意事項

ご自身で保険証裏面の住所欄の住所を書き換えてください
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扶養家族に関する手続き
申請書類
③被扶養者異動届・現況書
④被扶養者国内居住・例外・非該当届
添付資料

・被扶養者認定に必要な添付書類
提出期限

事実発生から5日以内
提出先

事業所経由で当組合へ提出
注意事項

状況により別途証明書の提出を求めることがありますので、ご協力をお願いします。
制度解説

・被扶養者になれる人の範囲
・被扶養者認定要件
申請書類
③被扶養者異動届・現況書
添付資料

・保険証
・限度額適用認定証（持っていれば）
・高齢受給者証（持っていれば）
提出期限

事実発生から5日以内
注意事項

・保険証は削除すべき事由が発生した日以降は使用できませんので、必ずご返却ください
・紛失等の理由により保険証等を添付できない場合は、当組合適用課までご連絡ください。
提出先

・事業所経由で当組合へ提出
・任意継続被保険者の方は直接当組合へ提出
制度解説

・被扶養者になれる人の範囲
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病気やケガをしたとき
制度解説

・立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】
申請書類
①療養費支給申請書（立替払・治療用装具など）
③療養費支給申請書（はり・きゅう用）令和6年9月以前施術分
⑤療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用）令和6年9月以前施術分
制度解説

・他人にけがをさせられたとき
申請書類
⑬第三者行為による傷病届（交通事故含自損行為）
制度解説

・海外で医療を受けたとき
申請書類
⑥療養費支給申請書（海外用）
制度解説

・特定疾病で治療を受けるとき
申請書類
⑫特定疾病療養受療証交付申請書
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退職に関する手続き
申請書類
②被保険者資格喪失届
添付資料

・保険証（被保険者・被扶養者分すべて）
・限度額適用認定証（持っていれば）
・高齢受給者証（持っていれば）
提出期限

事実発生から5日以内
提出先

事業所経由で当組合へ提出
注意事項

・在職中の保険証は退職日以降使用できませんので、発行枚数分（人数分）を必ずご返却ください
・紛失等の理由により保険証等を添付できない場合は、当組合適用課までご連絡ください。
制度解説

・退職後の医療保険制度
・退職後も受けられる給付
申請書類
⑲任意継続被保険者　資格取得申請書
⑳任意継続被保険者　被扶養者（異動）届／現況届
手続内容

必ずご確認ください

・任意継続被保険者資格取得の手続きについて（PDF）
・任意継続被保険者　前納保険料早見表（PDF）
・任意継続被保険者　単月料額表（PDF）
提出期限

資格喪失日から20日以内（退職日の翌日を含めて20日を過ぎますと資格取得することは出来ません）
提出先

当組合へ提出
制度解説

・任意継続被保険者制度
申請書類
⑬資格証明申請書　※事業所名記載なし
提出先

当組合へ提出
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健診・保健事業の手続き
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