申請書類一覧

保険証・適用に関する書式 給付・請求に関する書式 保健事業に関する書式 健診に関する書式

保険証・適用に関する書式

①被保険者資格取得届
②被保険者資格喪失届
③被扶養者異動届・現況書
④被扶養者国内居住・例外・非該当届
⑤被保険者報酬月額変更届
⑥保険証再交付申請書
⑦保険証滅失届
⑧保険証回収不能届
⑨産前産後休業取得者申出書
⑩産前産後休業終了時報酬月額変更届
⑪育児休業等取得者申出書
⑫育児休業等終了時報酬月額変更届
⑬資格証明申請書 ※事業所名記載なし
⑭被保険者・被扶養者 住所変更届
⑮被保険者氏名・フリガナ・生年月日(変更・訂正)届
⑯被保険者賞与支払届
⑰賞与不支給報告書
⑱被保険者報酬月額算定基礎届
⑲任意継続被保険者 資格取得申請書
⑳任意継続被保険者 被扶養者(異動)届/現況届
㉑任意継続被保険者 資格喪失申出書
㉒任意継続被保険者 保険料払込証明申請書
㉓任意継続被保険者 住所変更届
㉔健康保険 被保険者取得個人番号届
㉕健康保険 被扶養者異動個人番号届
㉖介護保険適用除外
㉗後期高齢者医療該当者被保険者資格喪失届
㉘後期高齢者医療該当者被扶養者異動届
㉙名称/所在地変更届
㉚事業所関係変更(訂正)届
㉛証明書発行申請書 ※事業所名記載あり
㉜被保険者区分変更届
㉝事業所加入についての申出書等
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給付・請求に関する書式

①療養費支給申請書(立替払・治療用装具など)
②療養費支給申請書(はり・きゅう用)
③療養費支給申請書(あん摩・マッサージ用)
④療養費支給申請書(海外用)
⑤出産育児一時金請求書
⑥出産手当金請求書
⑦傷病手当金請求書
⑧埋葬料・費請求書
⑨限度額適用認定申請書
⑩特定疾病療養受療証交付申請書
⑪第三者行為による傷病届(交通事故含自損行為)
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保健事業に関する書式

①ラフォーレ倶楽部補助金申請書(ラフォーレ専用)
②契約保養所利用申請書兼通知書(四季倶楽部・セラヴィリゾート泉郷・ビスタリゾート・その他個別契約保養所)
③健康保険組合共同利用保養所補助金申請書(東振協)
④健康づくり事業奨励補助金
⑤禁煙チャレンジ
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健診に関する書式

①東振協契約健診機関 健診申込書(D1・B・A2コース用)
②婦人生活習慣病予防健診申込書(春季・秋季)
③補助金請求書
④特定健康診査質問票
⑤奥さま補助金申請書
⑥ 脳検査補助金申請書
⑦[見本]労働安全衛生法による健診結果の提供依頼書 ※平成26年受診分より有料
⑧[見本]同意書
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