申請書類一覧

保険証・適用に関する書式

  • ① 被扶養者異動届・現況書
    書類
    ② 保険証再交付申請書
    書類
    ③ 保険証滅失届
    書類
    ④ 保険証回収不能届
    書類
    ⑤ 高齢受給者証再交付申請書
    書類
    ⑥ 資格証明申請書 ※事業所名記載なし
    書類
    ⑦ 被保険者住所変更届
    書類
    ⑧ 後期高齢者医療該当者 被保険者資格喪失届
    書類
    ⑨ 後期高齢者医療該当者 被扶養者異動届
    書類
    ⑩ 国民年金第3号被保険者届
    記入見本(PDF)
    書類
    ⑪ 任意継続被保険者 資格取得申請書
    書類
    ⑫ 任意継続被保険者 資格喪失申出書
    書類
    ⑬ 任意継続被保険者 保険料払込証明申請書
    書類
    ⑭ 任意継続被保険者 住所変更届
    書類
    ⑮ 証明書発行申請書 ※事業所名記載あり
    書類
    ⑯ 健康保険 被保険者取得個人番号届
    書類
    ⑰ 健康保険 被扶養者異動個人番号届
    書類

給付・請求に関する書式

  • ① 療養費支給申請書
    書類
    ② 出産育児一時金請求書
    書類
    ③ 出産手当金請求書
    書類
    ④ 傷病手当金請求書
    書類
    ⑤ 埋葬料・費請求書
    書類
    ⑥ 限度額適用認定申請書
    書類

保養所に関する書式

健診に関する書式

  • ① 東振協契約健診機関 健診申込書(D1・B・A2コース用)
    書類
    ② 婦人生活習慣病予防健診申込書(春季・秋季)
    書類
    ③ 補助金請求書
    記入見本(PDF)
    書類
    ④ 特定健康診査質問票
    書類
    ⑤ 被扶養配偶者 健診補助金申請書 書類
    書類
    ⑥ [見本] 労働安全衛生法による健診結果の提供依頼書
    ※平成26年受診分より有料
    書類
    ⑦ [見本] 同意書
    書類