申請書類一覧

 

保険証・適用に関する書式

  • ① 被保険者資格取得届
    書類
    書類
    ② 被保険者資格喪失届
    書類
    書類
    ③ 被扶養者異動届・現況書
    書類
    書類
    ④被扶養者 国内居住・例外・非該当届
    書類
    書類
    ⑤ 被保険者報酬月額変更届
    書類
    書類
    ⑥ 保険証再交付申請書
    書類
    書類
    ⑦ 保険証滅失届
    書類
    書類
    ⑧ 保険証回収不能届
    書類
    書類
    ⑨ 産前産後休業取得者申出書
    書類
    書類
    ⑩ 産前産後休業終了時報酬月額変更届
    書類
    書類
    ⑪ 育児休業等取得者申出書
    書類
    書類
    ⑫ 育児休業等終了時報酬月額変更届
    書類
    書類
    ⑬ 資格証明申請書 ※事業所名記載なし
    書類
    書類
    ⑭ 被保険者住所変更届
    書類
    書類
    ⑮ 被保険者氏名・フリガナ・生年月日(変更・訂正)届
    書類
    書類
    ⑯ 被保険者賞与支払届
    書類
    ⑰ 賞与不支給報告書
    書類
    書類
    ⑱ 被保険者報酬月額算定基礎届
    書類
    ⑲ 任意継続被保険者 資格取得申請書
    書類
    書類
    ⑳ 任意継続被保険者 資格喪失申出書
    書類
    書類
    ㉑ 任意継続被保険者 保険料払込証明申請書
    書類
    書類
    ㉒ 任意継続被保険者 住所変更届
    書類
    書類
    ㉓ 健康保険 被保険者取得個人番号届
    書類
    書類
    ㉔ 健康保険 被扶養者異動個人番号届
    書類
    書類
    ㉕ 介護保険適用除外
    書類
    書類
    ㉖ 後期高齢者医療該当者 被保険者資格喪失届
    書類
    書類
    ㉗ 後期高齢者医療該当者 被扶養者異動届
    書類
    書類
    ㉘ 名称/所在地変更届
    書類
    書類
    ㉙ 事業所関係変更(訂正)届
    書類
    書類
    ㉚ 証明書発行申請書 ※事業所名記載あり
    書類
    ㉛ 被保険者区分変更届
    書類
    書類
    ㉜ 事業所加入についての申出書等
    書類
    書類

給付・請求に関する書式

  • ① 療養費支給申請書 ( 立替払・治療用装具など )
    書類
    ②療養費支給申請書 ( はり・きゅう用 )
    書類
    ③ 療養費支給申請書 ( あん摩・マッサージ用 )
    書類
    ④ 出産育児一時金請求書
    書類
    ⑤ 出産手当金請求書
    書類
    ⑥ 傷病手当金請求書
    書類
    ⑦ 埋葬料・費請求書
    書類
    ⑧ 限度額適用認定申請書
    書類

保健事業に関する書式

健診に関する書式

  • ① 東振協契約健診機関 健診申込書(D1・B・A2コース用)
    書類
    ② 婦人生活習慣病予防健診申込書(春季・秋季)
    書類
    ③ 補助金請求書
    記入見本(PDF)
    書類
    ④ 特定健康診査質問票
    書類
    ⑤ 奥さま補助金申請書
    書類
    ⑥ 脳検査補助金申請書
    書類
    ⑦ [見本] 労働安全衛生法による健診結果の提供依頼書
    ※平成26年受診分より有料
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    ⑧ [見本] 同意書
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