申請書類一覧

保険証・適用に関する書式　給付・請求に関する書式　保健事業に関する書式　健診に関する書式

保険証・適用に関する書式

①被保険者資格取得届
②被保険者資格喪失届
③被扶養者異動届・現況書
④被扶養者国内居住・例外・非該当届
⑤被保険者報酬月額変更届
⑥資格確認書(再)交付申請書
⑦高齢証再交付申請書
⑧資格情報のお知らせ再交付申請書
⑨健康保険証利用登録解除申請書
⑩滅失届
⑪回収不能届
⑫産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届
⑬産前産後休業終了時報酬月額変更届
⑭育児休業等取得者申出書
⑮育児休業等終了時報酬月額変更届
⑯資格証明申請書　※事業所名記載なし
⑰被保険者・被扶養者 住所変更届
⑱被保険者氏名・フリガナ・生年月日（変更・訂正）届
⑲被保険者賞与支払届
⑳賞与不支給報告書
㉑被保険者報酬月額算定基礎届
㉒任意継続被保険者　資格取得申請書
㉓任意継続被保険者　被扶養者（異動）届／現況届
㉔任意継続被保険者　資格喪失申出書
㉕任意継続被保険者　保険料払込証明申請書
㉖任意継続被保険者　住所変更届
㉗健康保険　被保険者取得個人番号届
㉘健康保険　被扶養者異動個人番号届
㉙介護保険適用除外
㉚被保険者区分変更届
㉛後期高齢者医療該当者被保険者資格喪失届
㉜後期高齢者医療該当者被扶養者異動届
㉝二以上勤務者　資格取得届（非選択）
㉞二以上勤務者　資格喪失届（非選択）
㉟名称／所在地変更届
㊱事業所関係変更（訂正）届
㊲送付先変更届
㊳証明書発行申請書　※事業所名記載あり
㊴事業所加入についての申出書等
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給付・請求に関する書式

①療養費支給申請書（立替払・治療用装具など）
②療養費支給申請書（はり・きゅう用）令和6年10月以降施術分
③療養費支給申請書（はり・きゅう用）令和6年9月以前施術分
④療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用）令和6年10月以降施術分
⑤療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用）令和6年9月以前施術分
⑥療養費支給申請書（海外用）
⑦出産育児一時金請求書
⑧出産手当金請求書
⑨傷病手当金請求書
⑩埋葬料・費請求書
⑪限度額適用認定申請書
⑫特定疾病認定申請書
⑬第三者行為による傷病届（交通事故含自損行為）
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保健事業に関する書式

①西武プリンスホテルズ&リゾーツ補助金申請書
②JTB 契約保養所(宿泊)利用申込書　記入見本
③ラフォーレ倶楽部補助金申請書（ラフォーレ専用）
④契約保養所利用申請書兼通知書（四季倶楽部・セラヴィリゾート泉郷・ビスタリゾート）
⑤健康保険組合共同利用保養所補助金申請書（東振協）
⑥健康づくり事業奨励補助金
⑦禁煙チャレンジ
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健診に関する書式

①東振協契約健診機関 健診申込書（D1・B・A2コース用）
②女性生活習慣病予防健診申込書（春季・秋季）
③補助金請求書
④特定健康診査質問票
⑤奥さま補助金申請書
⑥ 脳検査補助金申請書
⑦［見本］労働安全衛生法による健診結果の提供依頼書　※平成26年受診分より有料
⑧［見本］同意書
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