高額な医療費がかかったとき　【高額療養費　合算高額療養費】

長期入院をしたり特定の病気にかかったりして、1カ月の自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として、あとで健保組合から払い戻されます。高額療養費が支給されるのは、①１人が、②同一月内に、③同一医療機関等の窓口で支払った医療費が、下記の自己負担限度額を超えたときです。

医療費の自己負担限度額（1カ月あたり）

70歳未満の人

	月単位の上限額	付加給付後の上限額
標準報酬月額83万円以上	252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ ［140,100円］	150,000円
標準報酬月額53万円以上83万円未満	167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ ［93,000円］	110,000円
標準報酬月額28万円以上53万円未満	80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ ［44,400円］	70,000円
標準報酬月額28万円未満	57,600円 ［44,400円］	同　左
低所得者 （住民税非課税世帯）	35,400円 ［24,600円］	同　左

※［　］内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

70～74歳の人

		外来（個人ごと）	外来＋入院（世帯ごと）
		月単位の上限額		付加給付後の上限額
現役並み 所得者	現役並みⅢ 標準報酬月額 83万円以上	252,600円 ＋ （総医療費－842,000円）×1％ ［140,100円］		150,000円
	現役並みⅡ 標準報酬月額 53万円以上83万円未満	167,400円 ＋ （総医療費－558,000円）×1％ ［93,000円］		110,000円
	現役並みⅠ 標準報酬月額 28万円以上53万円未満	80,100円 ＋ （総医療費－267,000円）×1％ ［44,400円］		70,000円
一般	標準報酬月額 28万円未満	18,000円 （年間上限144,000円）	57,600円 ［44,400円］	同左
低所得者	II（住民税非課税）	8,000円	24,600円	同左
	I （年金収入80万円以下等）	8,000円	15,000円	同左

※［　］内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。
※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。
※適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

［例］医療費総額1,000,000円（標準報酬月額28～50万円）のケース

窓口負担を限度額内にするには？

入院や外来で、医療費が高額になると見込まれる場合、オンライン資格確認を導入している医療機関等では、マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。「限度額適用認定証」の事前申請は必要ありません。

※オンライン資格確認を導入していない医療機関等では、事前に健保組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受けておきましょう。保険証とともに医療機関へ提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができます。保険薬局や指定訪問看護事業者から療養を受けた場合も同様です。

高額療養費の負担をさらに軽減

次のような場合は、負担軽減措置が設けられています。

合算高額療養費

同一月、同一世帯内で、高額な自己負担（70歳未満は21,000円以上）が2件以上あり、それぞれの自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

特定疾病の特例

血友病、透析が必要な慢性腎不全、血液凝固製剤の投与に起因するHIV感染症については毎月の自己負担限度額が10,000円*となります。あらかじめ「特定疾病療養受療証」の交付を受け、保険証と一緒に医療機関の窓口に提出します。
*透析を要する70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は20,000円。

高額医療・高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が設定された限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。限度額は年齢、所得により異なります。