高額な医療費がかかったとき 【高額療養費 合算高額療養費 付加給付費 特定疾病】
長期入院をしたり特定の病気にかかったりして、1カ月の自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として、あとで健保組合から払い戻されます。高額療養費が支給されるのは、①個人ごと、②同一月内、③医療機関（医科、歯科ごと／入院、外来ごと）ごとの窓口で支払った医療費が、下記の自己負担限度額を超えたときです。
医療費の自己負担限度額（1カ月あたり）
70歳未満の人
| 自己負担限度額 | 付加給付後の 自己負担限度額 |
|
|---|---|---|
| 区分ア 標準報酬月額83万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ ［140,100円］ |
150,000円 |
| 区分イ 標準報酬月額53万円以上83万円未満 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ ［93,000円］ |
110,000円 |
| 区分ウ 標準報酬月額28万円以上53万円未満 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ ［44,400円］ |
70,000円 |
| 区分エ 標準報酬月額28万円未満 |
57,600円 ［44,400円］ |
同 左 |
| 区分オ 低所得者（住民税非課税世帯） |
35,400円 ［24,600円］ |
同 左 |
※［ ］内の額は過去12か月以内の4回目以降の自己負担限度額。
70～74歳の人
| 外来（個人ごと） | 外来＋入院（世帯ごと） | |||
|---|---|---|---|---|
| 自己負担限度額 | 付加給付後の 自己負担限度額 |
|||
| 現役並み 所得者 |
現役並みⅢ 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ ［140,100円］ |
150,000円 | |
| 現役並みⅡ 標準報酬月額 53万円以上83万円未満 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ ［93,000円］ |
110,000円 | ||
| 現役並みⅠ 標準報酬月額 28万円以上53万円未満 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ ［44,400円］ |
70,000円 | ||
| 一般 | 標準報酬月額 28万円未満 |
18,000円 （年間上限144,000円） |
57,600円 ［44,400円］ |
同 左 |
| 低所得者 | II（住民税非課税） | 8,000円 | 24,600円 | 同 左 |
| I （年金収入80.67万円以下等） | 8,000円 | 15,000円 | 同 左 | |
※［ ］内の額は過去12か月以内の4回目以降の自己負担限度額。
※「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」が該当となります。
※住民税非課税の方は、別途届出が必要となります。医療費が高額になると見込まれる場合、健保組合までご連絡ください。
※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。
［例］医療費総額1,000,000円（標準報酬月額28～50万円）のケース
窓口負担を自己負担限度額内にするには？
入院や外来で、医療費が高額になると見込まれる場合、オンライン資格確認を導入している医療機関等では、マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における自己負担限度額を超える支払いが免除されます。「限度額適用認定証」の事前申請は必要ありません。
※マイナ保険証を利用しない場合、事前に「限度額適用認定証」の交付を受け、資格確認書とともに医療機関等へ提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができます。
高額療養費の負担をさらに軽減
次のような場合は、負担軽減措置が設けられています。
合算高額療養費
同一月、同一世帯内で、高額な自己負担（70歳未満は21,000円以上）が2件以上あり、それぞれの自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。
付加給付費
「自己負担限度額」から「付加給付後の上限額」を控除した額が付加給付費として払い戻されます。
ただし、付加給付費の支給額が2,000円未満は不支給。支給額に1,000円未満の端数があるときは、その端数は切り捨てとなります。
特定疾病の特例
血友病、透析が必要な慢性腎不全、血液凝固製剤の投与に起因するHIV感染症については毎月の自己負担限度額が10,000円*となります。
上記の疾病で受診する場合は、あらかじめ健保組合に「特定疾病認定申請書」で申請してください。
申請後マイナ保険証で受診した際、上記自己負担限度額が適用されます。
マイナ保険証を利用されていない方には、「特定疾病療養受療証」を送付いたします。資格確認書とあわせて医療機関に提示してください
*透析を要する70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は20,000円。
高額医療・高額介護合算療養費
医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が設定された自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。自己負担限度額は年齢、所得により異なります。