高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

高額療養費

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被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月・同一医療機関(院外処方調剤は医薬合計)で一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。
なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

療養付加金(一部負担還元金・家族療養付加金・高額付加金)

石油健保では独自に療養付加金を設けておりますので、自己負担限度額がさらに低くなります(下表参照)。

高額療養費、療養付加金の請求方法

給付を受けるにはご本人からの請求が必要ですが、石油健保で該当者であるとわかった場合には被保険者宛にご通知いたしますので記載内容をご確認のうえ、署名・押印しご返送ください。この通知がご自宅に届くのは診療月のおおよそ3ヶ月後となります。もし、届かないようでしたら石油健保給付課までお問い合わせください。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)※付加給付はH28年4月診療分以降

70歳未満の人

月単位の上限額 付加給付後の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
150,000円
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
110,000円
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
70,000円
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
同 左
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]
同 左

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

70~74歳の人

外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
月単位の上限額 付加給付後の上限額
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
70,000円
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
同 左
低所得者 II(住民税非課税) 8,000円 24,600円 同 左
I(年金収入80万円以下等) 15,000円 同 左

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。